TKAの術中進入法は?Medial parapatellar approachが主流?

TKAについて

TKAでは、膝関節の骨切りを行い人工物であるインプラントを挿入する、つまり関節そのものを入れ替える手術となります。

 

膝関節に至るまでには皮切から関節包の切開までを必要とします。

皮切の方法に関してもいくつか進入方法が提言されていますが、

我々セラピストが術後に知りたい部分としては、皮切から先の軟部組織を含めた膝関節内への進入方法ではないかと思います。

 

今回は、そんな膝関節内への進入方法を簡単にまとめていきます。

 

1.膝関節内の進入法の違いがTKA術後のリハビリとどう関わっているのか?

膝関節内に進入するまでには皮膚や皮下組織、筋などの軟部組織が存在します。

それらの組織を切除ないし割いて膝関節まで到達するわけなので、術後はどの部分にダメージが残っているのか?を予測するためにこの進入法の理解は重要になってきます。

 

基本的には以下の項目が進入法の違いによって差が出るポイントになります。

●内側広筋のダメージの程度の差による術後の大腿四頭筋の早期回復

↳進入法で内側広筋の切離の有無があり、切離がある場合は術後の大腿四頭筋の機能回復に時間を要す可能性がある

●膝蓋骨への血行の温存の程度および安定性の程度

↳進入路によって、膝蓋骨に行く重要な血管を切除することもあり、内側広筋の機能障害の程度によっては膝蓋骨の安定性に差が出る事がある(膝蓋骨の外側脱臼のリスク)

●進入法の違いによる術中の出血量の程度

↳上述したように、進入路によっては膝関節に関与する血管の切除を行うため、出血量も変わってくる

 

2.膝関節内への進入方法について

ここからは、実際の膝関節内への進入方法についてです。

膝関節内進入法は、「内側からの進入法」と「外側からの進入法」の2つに大別されます。

その中で、内側からの進入法はさらに5つに分けられます。

 

①Medial parapatellar approach

②Midline approach

③Subvastus approach

④Midvastus approach

⑤Trivector approach

多くの施設では内側からの進入が主流であると思われます。

※外側からの進入法に関しては今回は割愛させていただきます。

 

①Medial parapatellar approach

この進入法は、膝関節を大きく展開できることから、最も標準的な進入法とされています。

図:Medial parapatellar approachの進入路

人工膝関節全置換術[TKA]のすべて改訂第2版より引用

 

Langenbeckにより最初に提唱されたわけですが、当初は内側広筋筋腹内で切開する方法であり、現在は用いられていません。

 

Medial parapatellar approachの古典的な方法では、大腿四頭筋腱の内側1/3を切開し、進入していきます。

また、変法として大腿四頭筋腱と内側広筋の間を切離する方法もあります。

手技が簡単であり、術野が広く取れるため標準的な方法とされていましたが、膝蓋骨の血行を阻害する可能性があることから、現在は他のアプローチが推奨されています。

 

Medial parapatellar approachは、関節拘縮・肥満・再置換などで展開が困難な症例でも、柔軟に対応することが可能で、上下への拡大も容易であり、神経・血管系とも大きく離れた進入法であるが、膝蓋骨脱臼・亜脱臼・血行不良・骨折など5~30%の膝蓋大腿関節の合併症が報告されています。

 

 

②Midline approach

図:Midline approachの進入路

人工膝関節全置換術[TKA]のすべて改訂第2版より引用

Midline approachに関しては、Insallによって紹介された方法であり、原法は大腿四頭筋腱の内側1/3切開より始まり膝蓋骨内側1/3を骨膜下に剥離したのち、そのまま遠位では膝蓋腱も内側1/3を縦切するといった流れでした。

このため前方からの進入法と考えられ、そのまま人工膝関節の展開法として適応するのは困難とされていました。

後に変法を提唱し、遠位枝のみを脛骨結節の内側に置く方法で、膝蓋腱の内側で関節切開が行われるためむしろ内側アプローチと考えられ、Medial parapatellar approachと同様に人工膝関節の展開法として利用できるようになっています。

 

Midline approachでは、膝伸展機構の直線状に走る線維が温存されるため術後の大腿四頭筋の早期回復が期待されます。

 

 

③Subvastus approach

Subvastus approachは、southern approachとも呼ばれ、1929年にErkesにより報告されましたが、当時はあまり一般的ではありませんでした。

しかし、1991年にHofmannによってSubvastus approachの意義が再認識され、認知されるようになってきたようです。

図:Subvastus approachの進入路

人工膝関節全置換術[TKA]のすべて改訂第2版より引用

 

Subvastus approachは内側広筋への侵襲が最も少ないことから膝伸展機能の温存が可能になること、膝の内側よりの血行を温存できることがメリットに挙げられます。

症例によっては展開が困難なことや膝蓋骨の翻転に苦労するものもあり、術野の拡大における柔軟性にも欠ける点がありデメリットとして挙げられます。(強度の肥満・可動域制限や屈曲拘縮の強いもの、膝関節の手術の既往・HTO術後や再置換術後などへの適応は一般的にはない)

 

 

④Midvastus approach

図:Midvastus approachの進入路

人工膝関節全置換術[TKA]のすべて改訂第2版より引用

 

Midvastus approachは、Subvastus approachとMedial parapatellar approachの良ところを折衷した進入法であり、最近は膝蓋骨の安定性から普及しつつあります。

Medial parapatellar approachの展開の良さとSubvastus approachの低侵襲性のそれぞれ2つのメリットを両立させた侵入方法になります。

 

Midvastus approachは、術野の確保と低侵襲というメリットが挙げられます。

このことから膝蓋骨の血行の温存と安定化、大腿四頭筋の早期の機能回復が期待されます。

Midvastus approachでは、内側広筋の大腿四頭筋腱への付着部はほとんど損傷されません。また下行膝動脈と内側広筋の付着部に一部を温存できることから、Medial parapatellar approachのに比べ、膝蓋骨の血行の温存と安定化が得られやすくなります。

 

⑤Trivector approach

Trivector approachはBramlettにより報告された進入法になります。

膝蓋骨に作用する3つのベクトル(外側広筋・中間広筋・内側広筋)の膝蓋骨付着部をすべて温存が可能であることから命名されています。

図:Trivector approachの進入路

人工膝関節全置換術[TKA]のすべて改訂第2版より引用

Midvastus approachと同様に大腿四頭筋を温存し術後の早期回復を目的とした進入法の一つであり、視野が比較的確保しやすく、膝蓋大腿関節障害も生じにくいといった特徴があります。

Trivector approachでは、大腿四頭筋の術後早期の回復や膝蓋骨の安定性に有利であるとされています。

 

Medial parapatellar approachのと同様に膝蓋骨内側の血流を障害することが欠点となります。また、内側広筋を直接切開することから、術後出血量の増加に注意が必要になります。

 

 

3.まとめ

今回はTKA施行時の膝関節内への進入法についてそれぞれ簡単に紹介していきました。

前回の「TKA施行時の皮切」に続いて、術後のリハビリに必要な知識として必要な部分をまとめていきました。

 

TKA術後のリハビリを行うとき、皮膚の切開や膝関節内への進入路などはあまり思考の範囲内にないものかもしれません。

しかし、TKA術後のリスクを考える上では思っているよりも重要な知識であることに、この知識を覚えることで実感すると思います。

 

ということでTKA術後のリスク管理およびリハビリに必要な知識についてでした!

最後まで読んで頂きありがとうございました!

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