どうも。
管理人のKnee-studyです。
今回は、人工膝関節術後のリスク管理という事で、皮膚の治癒過程についてまとめていきます。
と、以前にも少しニュアンスの近い記事を更新しましたが、その際は、治癒の進む時期とそれに伴ったROM訓練のタイミングなどを紹介していきました。
今回は、前回の内容よりも少し詳しくまとめていきたいと思います。
具体的には、創傷治癒の過程を段階に分けて紹介していきたいと思いますので、術後の管理を行う上で、今がどの時期に当たるのかを知りたい方は読んでみて頂ければと思います。
１．皮膚の治癒過程について
皮膚の治癒過程は、血液凝固期・炎症期・増殖期・再構築/成熟期の4相に分けられます。
①血液凝固期
②炎症期
③増殖期
④再構築/成熟期
手術に伴う皮膚・皮下組織の損傷では、欠損が少ない上に縫合により切開部が近接しているため、他の種類の創と比較すると良好な治癒が期待されます。
※皮膚の損傷は、損傷部の組織が残存していて、ある程度きれいに接合する方が治癒が早く進みます。
そのため、手術侵襲など人工的に作られた皮膚損傷は感染などの問題がない限りは比較的早く治癒していきます。
治癒の過程では、「この日から”炎症期”です。この時期から”増殖期”です」といった明確な区分けがあるわけではありません。
それぞれの時期が少しづつ重なりながら進行していくわけで、その時々の反応を見ながら時期を見極めていくことが重要とされています。
また、治癒に要する期間や治癒の程度は、損傷の程度(範囲・深さ)や皮膚年齢によって異なり、タンパク質欠乏などの全身的因子、感染や血行不全などの局所的因子により、治癒は遅延すると言われています。
以下に、各時期について詳しく触れていきます。
①血液凝固期(数時間以内)
まずは皮膚が損傷ないし侵襲を受けた際に、初めに起こる反応としては”血を止めること”になります。
つまり”血液の凝固”になり、これは数時間以内に起こる反応となります。
血液凝固期には2つのタイミングで止血が起こります。
【一時止血】
・血液が血管外に漏出すると、血管収縮や血小板の凝集が起こり、血小板血栓が生じて損傷部位を塞ぐ反応
まずは外界との接触を断つ意味で、早急に開いた隙間を血小板が受けていくイメージですね。
【二次止血】
・血小板の凝集が増強しながら、強固なフィブリン網を形成し、血栓を補強する
・また、凝集した血小板はさまざまな成長因子を放出し、炎症細胞の遊走、血管新生や線維芽細胞の増殖を刺激する
②炎症期(1~6日)
次は”炎症期”になります。
一般的に術後の炎症は48時間でピークに達し、それ以降ゆっくり下行していくと言われています。
よく臨床では術後2~3日が痛みのピークですよと言われている点もこういった背景があるものと思われます。
・この時期には、血管拡張や血管透過性亢進により、創部とその周辺に白血球が集まりやすくなります。
・また、損傷部の血小板から放出される走化性因子により白血球が創部に遊走し、内皮細胞が作る接着分子により白血球が創部付近に留まります。
TKA術後でも炎症の代表的な数値であるCRPとともに、白血球の数値であるWBCもチェックしていきます。
WBCは感染の兆候を知るための一つの評価となっていますね。
・集まった白血球の中でも特に好中球は、タンパク質分解酵素を放出して壊死組織を分解し、進入した細菌や細胞の残骸を貪食していきます。
・少し遅れて単球が創内に入ってマクロファージとなり、組織の残骸や細菌だけでなくアポトーシスを起こした好中球も貪食するわけです。
・また、さまざまな炎症メディエータを放出して、線維芽細胞の遊走および結合組織再生(コラーゲン合成)を刺激するほか、血管新生、上皮化を促進します。
白血球には、①好中球・②好酸球・③好塩基球・④リンパ球・⑤単球の5つが存在します。
白血球の中で最も多いのは”好中球”になります。
アポトーシスとはあらかじめ予定されている細胞の死のことを言います。
組織をより良い状態に保つために必要な働きとなります。
③増殖期(3~20日)
この時期には、上皮化(皮膚の再生)、肉芽組織形成、血管新生などの壊れた組織を修復する活動が盛んに行われます。
増殖期は、炎症期の早い段階と被っていますが、炎症が早い段階で治まれば増殖期に移行していくわけですね。
肉芽組織とは、止血のために形成されたフィブリン塊に血管や線維芽組織などで形成される線維性の結合組織であります。
1)上皮化
上皮化とは表皮の再構築であり、創周辺部から創部へ表皮細胞が遊走して創表面を覆う事で欠損部を閉鎖する反応になります。
上皮細胞はフィブリン塊の深層にある真皮や肉芽組織の間を遊走するため、上皮化が完了するとフィブリン塊は脱落します。
ちなみに…
”上皮化”と聞くと、なんとなく「かさぶた」をイメージしてしまうかもしれません。(僕はそうでした…笑)
いままで“傷は乾かしたほうが早く治る”という考え方が一般的でしたが、 最近になって”乾かすと治りにくい”、”湿った状態のほうが早く治る”という考えに変わっているようです。
湿った状態では線維芽細胞やコラーゲンが盛んに増えて、その表面を表皮細胞が覆い、速やかに上皮化(皮膚の再生)します。
逆に、乾燥環境では傷の表面がカラカラに乾燥し、”かさぶた”ができ、その”かさぶた”が表皮細胞が増えることを妨げるため、上皮化が遅れるといったパターンを取ります。
ということで、”上皮化”と”かさぶた”は混同しないように注意しましょう！
2)線維芽細胞による細胞外基質合成
線維芽細胞が刺激されるとコラーゲンやプロテオグリカンなどのさまざまな細胞外基質を合成します。
細胞外基質は徐々に堆積し、損傷部を結合組織が埋めていきます。
コラーゲンは修復部の機械的強度の増強に重要な役割を果たします。
3)創の収縮
手術による創の場合、正常に修復過程が進行すれば創収縮を伴わずに創が閉鎖しますが、細菌汚染など表在性の感染がある場合(正常な治癒機転が働かない場合)では、創の収縮が生じてしまいます。
創の閉鎖は損傷部位の両端を収縮させて引き寄せ、欠損部を収縮します。
創の閉鎖には、線維芽細胞から分化した筋線維芽細胞が関与します。
筋線維芽細胞は、アクチンやミオシンフィラメントを有し、収縮能を持ちます。
アクチンとミオシンの関係って”筋肉”と同じ働きになりますね。
筋線維芽細胞が収縮して内方に移動し、肉芽組織を緻密なコラーゲンに置換されて瘢痕組織となります。
創の収縮が制御されない場合(過剰になる場合)、異常瘢痕となり、創自体が少しいびつな状態のまま治癒してしまいます。
実際にTKA術後1年以上経過し、傷の状態を拝見した際に、上記のような異常な瘢痕化をしている創を見かけることがあります。
この場合、術後に表在性の感染があったりして、正常な創の治癒過程を辿れなかったのかと思ってしまいますね。
4)血管新生
線維芽細胞が作った健康肉芽(肉芽形成時期に出来た組織)のなかに血管が入り込み、それらの組織に栄養を届けます。
※マクロファージは血管新生を刺激する成長因子を放出して血管新生を促進してくれます。
血管新生は、継続的に組織に栄養を送るために必要な働きとなります。
このように血管が新生されていくことで、皮膚(組織)の修復が進んでいくわけですね。
④瘢痕形成期(成熟期)(9日～)
創傷治癒の最終過程であり、瘢痕組織の大きさ、形状、強度が変化します。
この時期には形成された瘢痕組織から細胞成分が減少し、損傷前の形態・機能に近づきます。
コラーゲンの合成・分解のバランスにより制御され、合成が分解を上回るとケロイドまたは肥厚性瘢痕となり、皮膚機能が制限されます。
ちなみに、糖尿病の場合は、病気のコントロールが悪いと神経障害、血管障害などが生じます。結果的に、創の治癒が上手く進まず異常な瘢痕化を引き起こします。
また、糖尿病だけでなく動脈硬化などで血管自体の機能が低下している場合も、同様の問題が懸念されます。
２．まとめ
今回は人工膝関節術後の皮膚の治癒過程についてまとめていきました。
治癒過程にはいくつかの段階があり、調べる教科書や参考書によって異なります。
大まかなベースは変わらないため、今回は4つの段階でまとめています。
【皮膚の治癒過程4つの段階】
①血液凝固期
②炎症期
③増殖期
④再構築/成熟期
実際に、臨床の場面でここまで意識してリハビリをおこなうことは少ないかもしれませんが、治癒過程を一度簡単でいいので頭に入れるとそうでないとでは、安心感が違うと思います。(セラピスト・患者さん共に)
ということで、本日はこの辺で！
今回も最後まで読んで頂きありがとうございました。
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