どうも。管理人のKnee-studyです。
今回も人工膝関節についての内容になります。
前回は脛骨後方傾斜角(PTS)についてであり、術後の痛みや可動域に影響を及ぼす可能性があることを説明しました。
こちらは、矢状面上のお話になります。
対して、今回は冠状面(前額面)上のお話になります。
冠状面上のアライメントの取り方については、ゴールドスタンダードとしてメカニカルアライメント(MA法)が挙げられます。
しかし近年では、生まれ持った下肢のアライメントは軽度内反であり（constitutional varus）、アライメントをneutralまで矯正するMA法は過矯正ではないかということが言われるようになっているようで、MA法に対し、術前のアライメントで自然な内反角度を意識したキネマティックアライメント(KA法)に関する報告が増えています。
このMA法とKA法ですが一体なにがどう違うのか？今回はそこについてまとめていきたいと思います。
１．MA法とKA法とは？
図：MA法とKA法の違い
まずはMA法とKA法の違いについてまとめていきましょう。
上図で示したように、MA法とKA法の違いは、「内反が作るか否か」となります。
以下に詳細を示します。
①MA法とは？
図：MA法について
MA法は、下肢荷重軸に垂直にインプラントを設置することをコンセプトにしています。
これにより均等な荷重配分を得られ、人工関節の耐久性が確保できるとされています。
正常な脛骨上面は骨軸に対し約３度程(日本人はそれより大きいことが多い)外側が高くなっていますが、MA法では脛骨軸に対して直角に切ります。
伸展位でその角度だけ外反した脛骨上縁に合わせて大腿コンポーネントを入れると、屈曲位でこの約3度分、外側の高さが不足するため、大腿コンポーネントは3度外旋して挿入されるようです。
②MA法に関する意見
MA法はさまざまな形態をもつ患者の下肢を画一的に一直線状に矯正するため、患者によってはもともとの関節と大きく形態が変化すると同時に靱帯バランスの変化を引き起こす可能性があるとされています。
ただし、長くゴールドスタンダードとして選択されてきたアライメントなだけあって術者による治療成績の差は少ない(目的や手技が明確)のが利点と言えます。
③KA法について
図：KA法
KA法は、膝関節の関節表面形状から形態学的な屈伸軸を参照することにより、個々の膝関節の解剖学的な復元を重視した方法であるとされています。
つまり、KA 法の目標とするアライメントは患者個々の変形前のアライメントであるため、インプラントを下肢機能軸に垂直にすることを目指していないということになります。
●生まれ持ったアライメント
●生まれ持った靭帯バランス
●生まれ持った関節面の傾き
この3点がKA法のコンセプトになります。
インプラントの設置を下肢機能軸に垂直に設置し、均等な荷重配分を得ようとするMA法とは正反対のコンセプトと言えますね。
④KA法に関する意見
KA報によるTKAの良好な報告が見られる増えてきている一方で長期的な視点で否定的な指摘なども散見されています。
【KA-TKAに対する危惧される問題点】
●術後内反変形の残存による美容的側面と長期の耐久性
●膝蓋大腿関節適合性と屈曲バランス調整も解決できない問題
⇒回旋角度の問題で大腿四頭筋が外側に引かれる⇒膝蓋骨のトラッキングが生じる可能性がある
●術後軽度内反は問題ないが、長期では術後も内反が進行する
●術後著明な内反変形は内反進行の危険因子となる
と、まぁMA法とKA法の手技の特徴などを調べていたら、MAはもともと推奨されてきたものであるため、メリットやデメリットの記載がない(MA法が当たり前とされてきたため)印象です。
対して、KA法はMAと比較してどうなのか！？という内容が多数あり、KAを推す意見は多いです。
ただし、長期的な報告が時期的な問題により少ないために上記で挙げたKAのデメリットとなる内容が目立ってしまう印象です。
セラピストとして、臨床でKAとMAどちらがいいのか？と問われると、
肌感ですが「MA法はあまり間違いがない気がする」・「KA法はハマれば効果絶大」といった感じです。
MA法は良くも悪くも術後のスタートは同じように感じます。術前の問題はさておき…みたいな感じですね。なので、術前の機能が影響するというガイドラインでも示されているような結果に繋がるのかな？といった印象です。
対して、KA法では術前の良き時期のアライメントを意識した(といっても最近は軽度の内反とされていますが)アライメントの取り方をするわけで、術後担当するセラピストとして、予測が立ちにくいなと思う次第です。
ただ、当院(どこもKAを取り入れた所は同じでしょうが)でもMA法から途中でKA法に切り替わっているわけでMA法と比較すると術後早期から痛みも少なく改善するケースは多く見受けられます。これとは反対に中々痛みや動き(knee action)が出てくれないな…と思うケースもあります。
これはあくまで私(当院)の実体験のお話になるため、あくまでも参考程度(ふーん…そうなんだ。くらいの感じ)に留めてください。
２．まとめ
今回は、人工膝関節施行時のアライメントの取り方についてMA法とKA法の2つを紹介しました。
機種の違いから進入路の違いなど…さらには今回紹介したアライメントの取り方まで種類があるとは改めて、人工膝関節は一本筋が通っているわけではないと思わされますね。
あくまで進化の過程であるわけなのでどちらが優れているなど判断が出来るものではありません。
ただ、我々理学療法士として、この知識(今回はMA法とKA方があるということ)を知っているかどうかで術後の理学療法(後療法)も変わってくると思います。
主治医がいまどのような治療手技を選択して進めているのか？ここをしっかり押さえて術後の介入に役立てていく事が大切になると思います。
今回の内容であれば、MA法でアプローチしているのなら、術前後でアライメントの変化を患者どう感じているのか？ギャップを感じすぎていないか？
KA法でアプローチしているのならPF関節への影響はないか？長期的な影響はどうなのか？など見るポイントはMA法とKA法で異なってきます。
ということで、今回は手術手技に偏った内容となりましたが以上になります。
今回も最後まで読んで頂きありがとうございました。
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